hermine: kombination poll und daten-formular

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ich suche nach einer einfachen möglichkeit eine umfrage mit einem formular, das die daten der person, die die umfrage ausfüllt, zu kombinieren.

genauer: eine umfrage erscheint, der user wählt eine antwortmöglichkeit, gibt seine daten im darunter befindlichen formular ein, klickt auf senden, sieht eine neue seite mit den bisherigen poll-antworten, im selben moment wird eine mail an den user und an mich gesendet mit der vom user eingegebenen antwort

wie kann man das am besten realisieren? kennt ihr ein gutes script? bin für jeden tipp dankbar :)