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html dokument kann ich dir schicken, wie viel möchtest Du. kein css, keine farben... brauche nur quellcode -> html muss keine extras haben!
Ich mach dir einen Vorschlag. Ich habe gerade nichts zu tun, bin gut drauf.
Ich erstell dir ein Formular mit dem dazugehörigen Javascriptteil. Das müsstest du dann nur noch in dein HTML dokument einpflegen und die Sache dürfte laufen.
Ich will dafür nichts, bin Programmierer aus Leidenschaft und helf gern.
Wenn ich den Code fertig habe leg ich ihn als Antwort hier ins Forum rein. Am besten schaus du morgen oder vielleicht heute abend rein, dann müsste der Code da sein.